דלקת עור אטופית - סקירת ספרות מדעית

דלקת עור אטופית (AD – Atopic Dermatitis) הינה מחלה דלקתית כרונית של העור המערבת פגמים שונים בחלבונים התומכים בחיץ האפידרמלי. על אף האסוציאציה האפידמיולוגית בין AD למחלות האחרונות, הקשר בין AD לבין אסטמה וקדחת השחת שרוי במחלוקת. תפקיד האלרגיה בבסיס היווצרות AD איננו אוניברסלי והוא דומניננטי בתת אוכלוסיות מסויימות בלבד הלוקות במחלה (1-4).

המודל השולט בהסבר הפתוגנזה של AD מדבר על פגיעה בתפקוד האפידרמיס כחיץ כתוצאה מפגיעה בגורמים מבניים פנימיים ופונקציונאליים של העור (ובינהם ליפידים שונים באפידרמיס, וחלבונים כגון: Fliaggrin , Spink 5). פגיעה באפידרמיס מובילה לחדירת אנטיגנטים מגרים אל תוך שכבות העור ומגע עם תאים של מערכת החיסון המשחררים מדיאטורים דלקתיים ובכך מובילים להיווצרות הדלקת (9,2-4).

שכיחות AD נעה בין חמישה ל-20 אחוזים מאוכלוסיית הילדים בעולם ויש נטייה קלה לשכיחות יתר בקרב המין הנשי (1.3:1). הארעות המחלה בעלייה ונראה כי בקרב אוכלוסיות אורבניות השיעור גבוה יותר. עיקר התחלואה מופיע לפני גיל חמש שנים (המחלה מופיעה בשנה הראשונה לחיים בכ-60% מהמקרים ועד גיל חמש שנים בכמעט 85% מהמקרים).הדלקת חולפת בכ-40% מהחולים עת הגיעם לבגרות (חמש עד שמונה).

הטיפול הבסיסי בAD כולל שימון העור ומשחות נוגדות דלקת. מטרת הטיפול היא לשפר את התסמינים, לצמצם חשיפה לגורמים היכולים לעורר את הדלקת ובכך להוריד את שכיחות ההחמרות במחלה (10-11).

המנעות ממקלחות מרובות, סביבה נמוכת-לחות, לחץ נפשי, חימום יתר וחשיפה לדטרגנטים וממיסים, עוזרת במניעת התלקחות והחמרת AD סעיפים (12-13). בתת קבוצה מסויימת בה יש מרכיב אלרגי בפתוגנזת AD (ראה למעלה) יש הגיון בהמנעות ממאכלים אלרגנים.

שימוש באנטיהיסטמינים נפוץ ויעיל בעיקר בהורדת הגרד באמצעות מאפייני ההרגעה שלהם.
טיפול נוגד דלקת המהווה את עיקר הטיפול התרופתי ב-AD כולל בעיקרו סטרואידים ומעכבי קלצינאורין.
משחות סטרואידים מקומיות (אלוקום - MSD, קורטיזון- פייזר,נרידרם – פריגו, ועוד), הן הנדבך העיקרי בטיפול ב-AD כאשר הן נבדלות זו מזו במידת הפוטנטיות שלהן. קרם בעל פוטנטיות נמוכה (כגון קורטיזון, פייזר) מהווה טיפול אפקטיבי למטופלים עם AD קל. במקרים קשים יותר, יש צורך בסטרואיד פוטנטי יותר כגון: אלוקום או דיפרוסליק (MSD) .

שימוש קצר בסטרואידים פוטנטים במיוחד (דרגות 1-4 לפי הסיווג האמריקאי) יכול להועיל בהשגת תגובה מהירה שלאחריה ניתן לעבור לסטרואיד בעל פוטנטיות נמוכה. יש להשתמש בזהירות בסטרואידים פוטנטים במיוחד באזורים של קפלי עור ופנים.

במתבגרים ומבוגרים ניתן לטפל בהחמרה אקוטית ב-AD באמצעות קורס של סטרואידים סיסטמיים ולעיתים יש בכך להביא לסיום מהיר של ההתקף. יש לציין כי גישה זו איננה מקובלת בתינוקות וילדים קטנים.

שימוש לסירוגין במשחות סטרואידיליות במשטר אחזקתי מהווה מרכיב עיקרי במניעת התלקחויות חוזרות של המחלה. השימוש בסטרואידים מקומיים הוא נוח ובמרביתם לא הוכח שיש צורך ביותר ממריחה אחת ביום (14-17), נקודה חשובה בהעלאת ההענות לטיפול.

תופעות הלוואי של המשחות הסטרואידליות מועטות יחסית, מקומיות וקלות. מחקרים אחרונים בתחום לא הראו קשר לדיכוי הציר ההיפותלמי-היפופיזרי-אדרנלי ולאטרופיית עור בילדים.(18)

נדבך נוסף בטיפול הינו מעכבי הקלצינאורין אשר מדכאים ייצור ציטוקינים ובנוסף משפיעים על תאים דנדריטים ובך מורידים את התגובה האימונית המקומית לאנטיגנים שונים (אלידל - מדע פארמה, פרוטופיק – טבע). יעילותם של תכשירים אלו מקבילה לסטרואידים בעלי פוטנטיות נמוכה והם נחשבים כקו שני בטיפול בדע"א (19-25). תופעות הלוואי הנפוצות הן צריבה מקומית זמנית, אודם וגרד. יש לציין כי ה-FDA פרסם אזהרה לגבי קשר אפשרי בין תכשירים אלו לבין גידולים סרטניים, על אף שסיבתיות לא הוכחה (26-28) . כתוצאה מכך ההמלצה כוללת שימוש בתכשירים אלו במטופלים מעל גיל שנתיים עם מערכת חיסונית תקינה, כקו שני בטיפול בדע"א ולפרקי זמן מוגבלים בלבד.
במטה אנליזות של מחקרים רנדומליים שעסקו בטיפול לסירוגין בסטרואידים בפוטנטיות בינונית-גבוהה או בטיפול בטקרולימוס (מעכב קלצינאורין), נצפה כי שימוש בסטרואידים לווה בשיעור נמוך יותר של תופעות לוואי (29).
תכשירים ואמצעים נוספים בשימוש כוללים טיפול בקרינת UV, טיפול סטרואידים ומעכבי קלצינאורין במתן סיסטמי (ב-AD קשה ועמידה לטיפול), טיפול מדכא חיסוני אחר כגון מטוטרקס, אזאתיופרים או מיקופנולאט מופטיל (30-33).

החמרה בפריחה ו/או הופעת שלפוחיות חדשות באזורים של AD צריכה להחשיד לזיהום משני כגון סטאפילוקוק זהוב, נגיף ההרפס סימלפקס או זיהום פטרייתי. זיהום משני מצריך טיפול מהיר ואגרסיבי למניעת התפשטותו.

רוב המטופלים מנוהלים במסגרת מרפאה ראשונית. יש לשקול הפנייה לרופא עור במקרים בהם האבחנה איננה ברורה, כאשר המטופל לא מגיב לטיפול המקובל, וכאשר יש צורך בטיפול באזורים בעייתים כגון פנים או קפלי עור המצריכים טיפול סטרואידלי פוטנטי.

 מקורות:

1. Spergel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 2003; 112:S118.
2. Sandilands A, Smith FJ, Irvine AD, McLean WH. Filaggrin's fuller figure: a glimpse into the genetic architecture of atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2007; 127:1282.
3. Chan LS. Atopic dermatitis in 2008. Curr Dir Autoimmun 2008; 10:76.
4. McGrath JA, Uitto J. The filaggrin story: novel insights into skin-barrier function and disease. Trends Mol Med 2008; 14:20.
5. Williams H, Robertson C, Stewart A, et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:125.
6. Shaw TE, Currie GP, Koudelka CW, Simpson EL. Eczema prevalence in the United States: data from the 2003 National Survey of Children's Health. J Invest Dermatol 2011; 131:67.
7. Trepka MJ, Heinrich J, Wichmann HE. The epidemiology of atopic diseases in Germany: an east-west comparison. Rev Environ Health 1996; 11:119.
8. Kang K, Polster AM, Nedorost St, et al.. Atopic dermatitis. In: Dermatology, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, et al (Eds), Mosby, New York 2003. p.199.
9. Elias PM, Steinhoff M. "Outside-to-inside" (and now back to "outside") pathogenic mechanisms in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008; 128:1067.
10. Charman C. Clinical evidence: atopic eczema. BMJ 1999; 318:1600.
11. Sudilovsky A, Muir JG, Bocobo FC. A comparison of single and multiple applications of halcinonide cream. Int J Dermatol 1981; 20:609.
12. Langan SM, Williams HC. What causes worsening of eczema? A systematic review. Br J Dermatol 2006; 155:504.
13. Langan SM, Bourke JF, Silcocks P, Williams HC. An exploratory prospective observational study of environmental factors exacerbating atopic eczema in children. Br J Dermatol 2006; 154:979.
14. Jones SM, Sampson HA. The role of allergens in atopic dermatitis. Clin Rev Allergy 1993; 11:471.
15. Bleehen SS, Chu AC, Hamann I, et al. Fluticasone propionate 0.05% cream in the treatment of atopic eczema: a multicentre study comparing once-daily treatment and once-daily vehicle cream application versus twice-daily treatment. Br J Dermatol 1995; 133:592.
16. Koopmans B, Lasthein Andersen B, Mork NJ, et al. Multicentre randomized double-blind study of locoid lipocream fatty cream twice daily versus locoid lipocream once daily and locobase once daily. J Dermatol Treat 1995; 6:103.
17. Green C, Colquitt JL, Kirby J, Davidson P. Topical corticosteroids for atopic eczema: clinical and cost effectiveness of once-daily vs. more frequent use. Br J Dermatol 2005; 152:130.
18. Morley KW et al. Update on topical glucocorticoid use in children. Curr Opin Pediatr. 2012 Feb;24(1):121-8.
19. Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R, et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330:516.
20. Nakagawa H. Comparison of the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment with topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis: review of randomised, double-blind clinical studies conducted in Japan. Clin Drug Investig 2006; 26:235.
21. Aoyama H, Tabata N, Tanaka M, et al. Successful treatment of resistant facial lesions of atopic dermatitis with 0.1% FK506 ointment. Br J Dermatol 1995; 133:494.
22. Ruzicka T, Bieber T, Schöpf E, et al. A short-term trial of tacrolimus ointment for atopic dermatitis. European Tacrolimus Multicenter Atopic Dermatitis Study Group. N Engl J Med 1997; 337:816.
23. Reitamo S. Tacrolimus: a new topical immunomodulatory therapy for atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:445.
24. Reitamo S, Rustin M, Ruzicka T, et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared with that of hydrocortisone butyrate ointment in adult patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:547.
25. Fonacier L, Spergel J, Charlesworth EN, et al. Report of the Topical Calcineurin Inhibitor Task Force of the American College of Allergy, Asthma and Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:1249.
26. Berger TG, Duvic M, Van Voorhees AS, et al. The use of topical calcineurin inhibitors in dermatology: safety concerns. Report of the American Academy of Dermatology Association Task Force. J Am Acad Dermatol 2006; 54:818.
27. Margolis DJ, Hoffstad O, Bilker W. Lack of association between exposure to topical calcineurin inhibitors and skin cancer in adults. Dermatology 2007; 214:289.
28. Arellano FM, Wentworth CE, Arana A, et al. Risk of lymphoma following exposure to calcineurin inhibitors and topical steroids in patients with atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2007; 127:808.
29. Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2011; 164:415.
30. Jekler J, Larkö O. Combined UVA-UVB versus UVB phototherapy for atopic dermatitis: a paired-comparison study. J Am Acad Dermatol 1990; 22:49.
31. Reynolds NJ, Franklin V, Gray JC, et al. Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 357:2012.
32. Grundmann-Kollmann M, Behrens S, Podda M, et al. Phototherapy for atopic eczema with narrow-band UVB. J Am Acad Dermatol 1999; 40:995.
33. Meggitt SJ, Gray JC, Reynolds NJ. Azathioprine dosed by thiopurine methyltransferase activity for moderate-to-severe atopic eczema: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:839.