נתונים שהעביר משרד הבריאות לעיתון "דה מרקר" מצביעים על כך, שרפורמת "הסדר-החזר" של המשרד, במסגרתה הוגבלה בחירת המנתחים על ידי מבוטחים ושונה אופן התשלום להם - הצליחה לשנות באופן מהותי את שוק הניתוחים הפרטיים בישראל. לפי הדיווח בעיתון הבוקר, מחירי הניתוחים הפרטיים ותשלומי ההשתתפות העצמית של המבוטחים ירדו, על חשבון הרופאים המנתחים: השכר של חלק מהם, בעיקר אלו שנחשבו קודם לכן ליקרים ביותר, ירד משמעותית.

החל מיולי אשתקד מבוטחי הביטוחים המשלימים (שב"ן) לא יכולים יותר לבחור ברופא מנתח, לשלם לו ולבית החולים, ולקבל החזר מהביטוח שלהם. הם יכולים לבחור מנתח רק מתוך רשימה סגורה של מנתחים שהקופה מציעה להם ולשלם רק את ההשתתפות העצמית הקבועה מראש עבור הניתוח.

העיתון מסר, כי בעקבות הרפורמה המנתחים נאלצו להצטרף לרשימות ההסדר. נכון לאפריל 2017, מספר המנתחים הקשורים בהסכמים עם קופות החולים עומד על 4,304, לעומת 2,762 בלבד שנתיים קודם לכן. רשימות המנתחים גלויות ומופיעות באתרי קופות החולים.

"ניתן לראות", מדגיש "דה מרקר", "כי ברשימות הסגורות נמצאים גם מנתחים בכירים שבעבר לא הצטרפו לרשימות ההסדר של קופות החולים". לפי העיתון מסלול ההחזר שהיה קיים בעבר היה יקר יותר משמעותית ממסלול ההסדר שאותו קבע הרגולטור. בנוסף, קובע העיתון כי הרפורמה מאפשרת נגישות למנתחים שנחשבים "כוכבים", בשל הורדת המחירים.

בדיווח נמסר כי המהלך השפיע בצורה שונה על קופות החולים השונות. בקופת החולים הגדולה ביותר, שירותי בריאות כללית, לא השתנתה כלל ההוצאה של הביטוח המשלים של הקופה על ניתוחים. הסיבה: הכללית עבדה עוד לפני רפורמת הסדר-החזר בעיקר בשיטה של הסדר ורשימות סגורות. שיטת ההחזר בה הייתה נדירה, יחסית.

עם זאת, מבחינת מבוטחי הכללית, נמסר בדיווח על סמך נתוני משרד הבריאות, חלה ירידה של 24% בהוצאה על ניתוחים פרטיים. זאת, בשל כניסת חלק מהמנתחים הבכירים לרשימת ההסדר ובשל העובדה שהאביזרים הכלולים בניתוחים, שבעבר היו הוצאה של המבוטח, כלולים עתה במסגרת הרפורמה במחיר ההשתתפות העצמית.

עוד מציין "דה מרקר", כי בקופת החולים מכבי נרשם השינוי המשמעותי ביותר בהשוואה לקופות האחרות: ההוצאה של הקופה על ניתוחים פרטיים ירדה ב–28% כבר בחצי השנה הראשונה לרפורמה, לעומת אותה תקופה בשנה קודם לכן. ההוצאה של המבוטחים ירדה בכ–50%.

לפי העיתון, "מכבי היא הקופה שהושפעה יותר מכולן מהשינוי בתכנית הביטוח שלה. קודם לכן היא התבססה במידה רבה על שיטת ההחזרים. וחלק נכבד מהניתוחים של בעלי הביטוח המשלים של מכבי בוצעו בשיטה זו. המעבר לרשימה סגורה (הסדר) אפשר לקופה לשלם מחירים נמוכים יותר לרופאים, וחתך משמעותית בסכום ההשתתפות העצמית של המבוטחים".

לעומת זאת, על פי הדיווח, מאוחדת היא הקופה היחידה שההוצאות שלה על ניתוחים עלו בעקבות הרפורמה (ב–4% בחציון הראשון של 2016). הסיבה שמספק לכך משרד הבריאות: הקופה צירפה לרשימות שלה מנתחים בכירים ויקרים, שלפני הרפורמה עבדו במסלול ההחזר. מרבית ההוצאה לפני הרפורמה נפלה על המבוטחים ולא על הקופה. עניין זה בא לידי ביטוי במיוחד באזור ירושלים, בבתי החולים "הדסה" ו"שערי צדק". הוצאת מבוטחי מאוחדת ירדה ב-12%. לאומית שירותי בריאות, הפחיתה את הוצאותיה בכ–15%, ומבוטחיה הוציאו 1% פחות בלבד בעקבות הרפורמה.

"דה מרקר" הביא כמה דוגמאות להפחתות דרמטיות בהשתתפות העצמית של המבוטחים בניתוחים פרטיים שונים בעקבות הרפורמה (על פי נתוני משרד הבריאות):

  • בניתוח כריתת שד חלקית לפני כניסת הרפורמה שילמה מבוטחת במסלול ההחזר 20 אלף שקל למנתח ובית החולים, וקיבלה החזר בסך 1,947 שקל מהביטוח המשלים. ההוצאה הכוללת שלה הייתה בסופו של דבר כ–18,000 שקל. עתה בעקבות הרפורמה, היא נדרשת לשלם השתתפות עצמית בסך 1,164 שקל בלבד. העלות הכוללת של הניתוח צנחה מ- 20 אלף שקל במסלול ההחזר, ל- 8,700 שקל במסלול ההסדר.
  • בניתוח אקרומיופלסטיה (ניתוח אורתופדי בכתף): עלות הניתוח ירדה מ–40 אלף שקל בשיטת ההחזר ל–30,386 שקל בשיטת ההסדר. העלות למבוטח צנחה מכ–35,500 שקל לכ–8,250 שקל.

הנתונים, צוין בדיווח, מבוססים על ממוצעים מאחר שלמנתחים שונים יש הסכמים שונים עם הקופות. בעבר הם גבו תעריפים שונים עבור הניתוחים.